为推进我区慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。涧西区自2013年开始策划并指导各社区建立患者自我管理小组下面是小编为大家整理的慢性病工作管理总结【五篇】【优秀范文】,供大家参考。
慢性病工作管理总结范文第1篇
慢性病患者自我管理工作总结
为推进我区慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。涧西区自2013年开始策划并指导各社区建立患者自我管理小组，并结合各社区实际开展了不同形式和内容的活动，活动组织有序，运作良好，收效明显，实现了自我管理、自我干预。
1.为小组开展活动提供组织保障，各乡镇卫生院及社区卫生服务中心切实加强了领导，在成立慢病自我管理小组的同时，还成立了相关工作领导小组，全面负责该项工作的组织管理和技术保障工作，同时做好经费保障，落实专人负责，建立了相应工作推进制度。
2.各社区卫生服务中心、社区卫生服务站及村卫生室开设了小组活动场所，配备了相应培训设备。加强了日常指导，为小组开展活动提供了积极帮助。首先抓好人员培训，耐心细致地辅导组员开展小组活动。充分调动组员参与的积极性，在组员参与活动听课时，采用了互动式的交流模式，指导老师尽量把课本知识和各组员的特点结合起来，交流沟通，并一同解决分析提出有关的问题，鼓励组员多动脑、动口，从被动到主动，积极配合指导医生开展交流，每次活动在活跃的气氛中能取得更为理想的效果。其次，拓宽活动内容。在完成课时的基础上，各指导医生、小组组长开拓创新，征询组员的意见，从满足组员的实际需求出发，拓展了更多的活动内容，使活动的内容和形式更趋多样化，受到了患者的好评，组员参与率逐渐升高。通过讨论交流、学习培训、知识竞赛、专题讲座等各种健康宣教活动，使患者在思想上树立了“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的健康理念，有规律、有措施地进行慢病自我防治。
3.我区从2013年8月下旬开始在辖区卫生院及社区卫生服务中心开展此项工作，到年底共成立患者自我管理小组个，每个小组人数不等，自高血压和糖尿病病人自我管理小组成立以来，从2013年8月至今，各社区均开展了6次以上活动。截止目前，共计开展小组活动社区数67个，自我管理小组142个小组，辖区社区总数71个，自我管理小组活动覆盖率达94.37%（开展小组活动社区数/辖区社区总数*100%）。2020年受新冠疫情影响，我区共55个社区119个慢病自我管理小组开展了活动，活动共计518次，主题主要为患者自我讨论、慢性病知识、高血压、糖尿病防治、肿瘤防治知识等结合自身情况学习，基本上每次活动有照片、签到表、活动记录等，各社区同时也及时做好了资料的收集、整理与保存工作。
慢性病工作管理总结范文第2篇
【关键词】 干预 高血压 糖尿病 健康促进
高血压、糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，预防和控制高血压、糖尿病已刻不容缓，我县结合实际积极探索慢病管理模式，今年在前期工作的基础上继续对胡寨镇朱阁村实施社区干预工作，在去年慢病基线调查的基础上，进一步完善全人群健康档案，做好人群分类，针对不同的人群实施相应的动态管理，采用全人群策略、高危人群策略和高血压、糖尿病病人防治策略相结合的方法实施慢病干预。通过追踪观察进行干预效果分析。
1 社区干预对象与方法
以朱阁村(正式户口1877人)为目标研究现场，以朱阁村所有居民为干预对象，开展全人群的居民健康状况调查，建立健康档案，建档率100%。其中儿童149人、妇女686人、老年人284人、残疾30人、其他一般人群784人。随机抽取300人开展kap问卷调查；
高血压、糖尿病患者进行专题调查，以其中接受调查的127例高血压患者、27例糖尿病患者为重点研究对象，调查知、信、行的变化及治疗效果。其中男性高血压66人，女61人；
男性糖尿病13人、女性14人。
社区干预采用全人群、高危人群与患病人群相结合的综合防治策略。由社区卫生服务站全科医生每月1次发放宣传资料、更换黑板报、橱窗宣传栏、播放DvD，有针对性的举办每月1次、每次2小时健康教育讲座和个体化面对面宣传指导等。在一年的干预工作中共制作相关宣传画板4幅，发放高血压、糖尿病防治宣传手册1200余套，基本做到社区人手一册，举办社区慢病防治知识讲座8期。工作主要内容为：①对社区全人群进行健康教育，提高群体对慢性病卫生知识的知晓率。②在卫生知识知晓率提高的基础上，对不良生活行为习惯与危险因素进行强化干预。③对确诊的高血压、糖尿病患者，按徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范进行规范管理（包括制定个体化的治疗方案进行科学的用药指导及行为和心理指导），今年借助卫生部科研专项-高血压规范化管理项目契机，集中开展调查与健康体检，随访工作采取集中与入户相结合的方法，对长期卧床不起、行动不方便的居民采取入户服务，力争做到逐门逐户全覆盖。期间共为患者测量血压1016人次，血糖监测200余人次。高血压诊断标准：收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg;正常血压：SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg。糖尿病诊断标准：临床症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L；
空腹血糖水平≥7.0mmol/L；
OGTT实验2小时血糖≥11.1mmol/L。
主要慢性病防治知识知晓率 = 被调查者中了解主要慢性病防治知识的人数/社区人群抽样调查总人数×100%；
高血压知晓率＝被调查者知道自己患高血压的人数/社区中被调查出的高血压患者总数×100%；
高血压管理率=全年随访次数达4次以上者/高血压应管人数
高血压规范治疗率＝社区内按医嘱规律服药的高血压患者数/社区已知的高血压患者数×100%；
高血压控制率＝社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内已知高血压患者数×100%；
控制优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下
控制尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下
糖尿病知晓率 = 社区中已知自己患糖尿病的人数/社区中通过调查被检出的患者数×100%；
血糖控制率 = 血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数/社区管理的糖尿病患者总数×100%。
控制理想：全年有四分之三以上时间空腹血糖4.4-6.1mmol/L，随机血糖4.4-8.0mmol/L
控制良好：全年有四分之三以上时间空腹血糖≤7.0mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L
服药情况 规律治疗：1年服药时间≥9个月;未治疗：1年中从不服药;不规律治疗：介于规律治疗与未治疗之间。
运动锻炼情况 每周锻炼4次以上，每次坚持30分以上。
2 干预结果
全村总人口1877人，其中60岁以上老人284人，占总人口的15.13%，2010年死亡14人，共建立健康档案1877份，建档率100%，通过居民调查表相关信息统计，人群分类：高危人群904人，占总人口的48.16%，高血压患者214人，患病率为11.40%；
糖尿病患者34人，患病率1.81%；
同时患有这两种疾病者18人；
冠心病患者38人，患病率3.20%；
脑卒中患者30人，患病率2.53%。其中建立专项管理卡，纳入系统并规范管理的高血压患者127例，糖尿病27例，分别占总患病人数的59.34%，79.41%。
表1 在健康教育前后知、信、行的变化（一般人群）
表2 在健康教育前后知、信、行的变化（患病人群）
表3 朱阁村高血压、糖尿病管理控制情况统计
3 讨论与分析
社区干预是防制慢性病的根本性措施，朱阁社区卫生服务站本着“以居民健康需求为导向，实施防、治、保、康、教一体化”的原则，开展了慢性病特别是高血压、糖尿病社区人群综合性管理与控制。通过近期的调查资料与去年调查结果对照分析， 1年来，社区居民健康教育前后知、信、行的变化(表一)，高血压患者的知晓率、管理率、血压控制率的变化(表二、表三)均可以看到，群众的慢病防治知识知晓率有了明显提高，危险因素改变率也有一定的提升，高血压、糖尿病规范管理率、治疗率也明显高于全国总体水平，证明这种以社区卫生服务站为核心的持之以恒的慢性病防治是符合中国国情，亦是迫切需要普及和规范管理的。在接下来的工作中，社区卫生服务工作的重点将要放在如何提高居民及慢病患者危险因素改变率，及慢病患者随访依从性，从根本上降低慢性病的发病率，服务于人民。
参 考 文 献
[1] 顾素玲，朱银潮，乐依萍，韩亚菊，王亚萍.宁波市镇海区社区居民高血压干预前后KAP调查[J]江预防医学， 2005(5): 9-11.
慢性病工作管理总结范文第3篇
为了评价结核病的防治效果。修订防治对策，改进管理工作，加快控制结核病的速度，现将本所111例我区肺结核死亡病例资料分析如下：
1 材料和方法
资料来源：本资料系哈尔滨市某区结核病防治所2005～2009年已登记的本区肺结核病人的死亡病历和登记管理卡片，凡是痰结核菌涂片阳性死天结核病者，均为本文分析对象。
个案记录：病人登记时详细了解肺结核发病日期和既往治疗情况；
登记管理后，定期记录病情变化，治疗经过及临床死因等。资料较为完整齐全。
病例分类：(1)新发现病例系指既往末发现肺结核病，登记时为首次发现。(2)复发病例系指曾患过肺结核治愈后，又发现活动性肺结核病变并痰菌复阳者。(3)慢性病例系指痰菌涂片阳性持2年以上的肺结核患者，即所谓慢性传染源。
2 结果
2.1 2005～2009年，本所登记的涂阳肺结核病人中，直接死于结核病者111例。其中新发现病例16例(14.4％)，复发病例14例(12.6％)，慢传病例81例(73.0％)。历年涂阳肺结核死亡例数变化情况。
2005年前4年间，涂阳肺结核死亡共75例，占死亡总例数的67．7％，2006年起死亡例数开始下降，其原因主要是由于慢性传染源病例减少的缘故。本组81例慢传病例都是过去即在登记管理前所遗留下来的复治病人。自从开展结核病控制工作的组织管理，全面藩实防治措施以后，慢传病例的比例越来越少。因而死亡例数也随之下降。说明组织管理尤其是治疗管理，在结核病防治工作中极为重要。
2.2 本组111例我区肺结核病人的死亡原因：新发现病例均死于肺结核并发急症，多数是在家庭治疗过程中，因突然发生咯血或自发性气胸抢救不及时而互亡的。复发病例也是多数死于咯血。慢传病例则大多数(82．7％)死于肺心病呼吸衰竭或全身衰竭。据病历记载，治疗也不彻底。从而提示对所发现出来的涂阳病人，不但要给以有效的合理化疗，而且还要保证病人坚持规律治疗并完成规定疗程的组织管理措施，以增加治愈，防止转为慢传病例，减少因结核病的死亡。
2.3 111例我区肺结核病例从发病至死亡的病程，因病例不同而有显著差异。新发现病例的病程均不超过一年。复发病例从首次发病日期算起，多在2～5年内死亡。慢传病例的病程则明显延长，5年以上死亡者占67.9％。不言而喻，我区肺结核病人是结核病的传染源，这些传染源存在的时间愈长，对周围健康人群传染的机会也愈多，结核病的流行就愈严重。因此，要控制结核病流行，重点是解决传染源问题。
3 讨论
众所周知，近年来由于治疗结核病方面的巨大进展，结核病死亡专率不再是结核病流行病学的重要指标。尽管如此，对结核病死亡资料分析，在今后结核病控制工作中还是有一定的作用。
从本资料可以看到，我区肺结核死亡病例大多数是慢传病例，而新发现病例及复发病例则为少数，这与国外资料相符。因此，如何减少或杜绝涂阳肺结核直接死于结核病，关键在于防止转为慢传病例。况且，这些慢传病例的病程都很长，又持续排菌，做为结核病的传染源长期存活在健康人群里，其危害性是极大的，并成为严重的社会公共卫生问题。所以本文资料分析，其目的不仅是单纯为了减少死亡病例，更重要的是通过死亡资料分析，总结经验，改进工作，加快控制结核病的速度。
本资料分析也表明，老的慢传病例除死亡者外，通过重新治疗和管理，部分病人已失掉传染性，新发现病例因采取有力的管理措施，进行全面的监督化疗，几年尚无一例转为慢传病例。因而慢传病例的比例逐渐减少，死于结核病的例数也随着下降，同时慢性传染源存在率也由2002年的8．9／10万下降到2009年的0．7／10万。这足以证明，虽然化学治疗是现代控制结核病流行的主要措施，但必须有良好的组织管理措施才能充分发挥作用。否则，多么好的化疗方案也不能发挥应有的效能。由此可见，在结核病控制工作中，切实加强治疗的组织管理是非常必要的。
参 考 文 献
慢性病工作管理总结范文第4篇
【摘要】慢性病是当前人类的重大公共卫生问题。以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为我国居民的主要死因，占总体死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社会和谐发展。自2009年我县健康教育与健康促进工作启动后，经过各级专家的反复跟进培训，我县医生的慢病管理水平有了明显的提高，基层医疗单位的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可，慢病防控能力进一步提升。
【关键词】慢性病；
预防与控制；
能力
【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状
基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。
从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预
慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。
2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。
2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。
总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。
2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。
较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议
3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。
3.2发展一支战斗力强的慢病防治工作队伍是保障；
主动协调好涉及乡镇村领导和部门关系外，参与工作的乡村医生建立和管理居民电子健康档案给予一定的补助，形成“大卫生”的局面。
慢性病工作管理总结范文第5篇
随着经济的发展与生活质量的提高,高血压、糖尿病及其并发症已经成为一种严重影响人类健康的疾病,而且呈现年轻化的倾向。慢性病作为困扰人身心的终身疾病,给社会及个人带来巨大的经济损失和生命损失,导致患者的生命质量下降。自2005年底全国高血压社区规范化管理工作率先在我区启动后,经过各级专家的反复跟进培训,社区医生的高血压管理水平有了明显的提高,社区的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可。在此基础上,2008年起城关区疾控中心在部分条件相对成熟的社区试点进行糖尿病的综合防治与管理,旨在探索社区慢性病综合管理的有效模式,为兰州市城关区逐步开展的各种慢性病社区综合干预提供帮助。
1 社区慢性病防治的现状
城关区地处兰州市的经济、文化中心,是甘肃省打造的首善之区。按照2008年城关区卫生局对社区卫生服务机构规范化开展慢性病工作的要求,各级领导对社区在人力、设备、技术等方面予以大力的支持。为了便于高血压、糖尿病病人的规范管理及随访要求,我中心印制了高血压、糖尿病健康管理手册,方便患者随时记录监测指标,作为社区医生及时了解病情变化和调整治疗方案的依据。
在工作的实施中,社区充分体现出已成为慢性病防治的主战场。社区医生通过上门服务、定期随访、悬挂标语、宣传教育等各种措施,大部分社区居民在饮食、活动、药物等综合干预后,意识到在一生中保持正常体重和适当的体力活动是预防高血压、糖尿病和很多慢性疾病的最有效途径。提高管理技能、加强随访频度、增加管理份额、扩大管理病种是我们社区慢病防治的总体思路。截止2009年6月共培训慢病管理医生438人,规范管理高血压病人10128人,管理满一年的有6876人,占总管理人数的68%。社区居民在防病意识转变的同时,依从性有了明显的提高,U1000社区慢病管理软件的使用范围也正在逐步扩大。试点社区为1182名糖尿病患者建立了健康管理手册,社区医生对大部分病人进行常规的规范管理,少部分人群进行强化管理,不同程度的并发症得到了有效地预防与控制。
2 具体工作实施情况
由于各级领导的重视和工作的需要,科室边搞建设边充实内部工作。科室在起步晚,专业人员紧缺的情况下,在社区高血压、糖尿病等管理中主要采取的措施有:①对24个街道的90家社区机构进行了划片包干,管理员负责片内社区的工作督促、各种信息的收集、各项数据的汇总、定期编发工作简报;②分层次分期的组织社区医生进行慢病业务知识的培训,逐步规范慢性病的服务范围和服务行为;③业务员按计划有针对性的深入社区,帮助社区开展各项慢性病干预,及时指出工作中存在的问题和不足;④科室每季度对社区工作进行督导检查,耐心听取基层医生的意见和合理化建议;⑤在深入社区的同时,在社区间传播并介绍工作有特色社区的先进经验和管理方法;⑥提供信息支持平台,促进社区间的相互学习和交流,彼此取长补短,找出自己的差距,完善自身发展,提高了工作效率和管理水平;⑦长年邀请甘肃省预防医学会高血压、糖尿病专家作技术指导,专家效应增加了社区在居民间的影响力,为慢性病工作的可持续发展起到了积极的推动作用;⑧扩大宣传,举办形式各样的健康教育,倡导健康的生活方式,提高公众防病意识;⑨帮助和协调社区健全网络,逐步推进信息化管理,做好病人的随访工作。
3 探讨
各方面的研究显示,通过改变生活方式能防止心血管和糖尿病的发生,通过健康的饮食,保持正常体重和终生进行体育锻炼可以预防三分之一的癌症。同时,专家们反复呼吁,养成良好生活方式的习惯应从儿童时期开始,其中包括规律地进行体育锻炼,合理的营养膳食。慢性病的跟踪随访是一个连续的、动态的监测过程,要求社区医生必须主动的与病人建立良好医患关系,加强沟通和接触。过硬的专业知识,热情周到的服务,让患者无形中增加对医务人员的信任和依赖。我们的慢性病管理工作尚面临种种困难与不足,如疾控社区业务督导员的跟进培训、完善组织机构与网络的建设、提高基层社区医生慢病管理相关业务水平、落实各级相关政策,都是需要政府的重视,同时要有经费作保障来解决这些问题。
4 建议
4.1 政府领导参与、部门协调是搞好慢病预防控制的关健。对于慢病防治工作,政府重视、卫生行政部门统一协调,有助于调动各方面的积极性。工作的顺利进展需要有卫生行政部门、疾控中心,各级医院、社区卫生服务站,新闻媒体及省、市事业单位医疗部门等单位的共同合作,没有政府的支持是很难达到统一行动的。
4.2 卫生行政部门统一调配合卫生资源,有助于调动各方面的积极性。社区卫生服务机构要合理编配全科医师、全科护士、慢性病管理专业人员。合理配置和科学利用卫生资源是社区工作的保障。
4.3 充分发挥专家的技术指导作用。虽然慢性病是一种常见病,但基层医务人员的防治知识还是很薄弱,信息不够通畅。若上级主管部门统一调配省、市、区级专家定期到社区服务,找专家看病难的问题,社区医生的服务水平等就会有不同程度的改善和提高。
4.4 发挥各相关部门作用,加强健康教育,做好宣传,倡导健康的生活方式,是搞好慢病群防群治的基石。在慢性病防治工作,要协调健教所、爱卫会、街道、社区等相关部门深入社区给患者进行常见病的专题讲座和医学科普宣传。用多种形式大力开展健康促进的教育活动,引导全社会关注慢病防治工作。
4.5 建立慢性病预防控制协调制度,初步建立一支专业化慢病防治队伍。慢病工作在我区起步较晚,各方面的经验不足,业务人员的知识需要不断更新,借鉴有经验的慢病防治单位的方法和程序。
4.6 加强监督管理。业务督导人员应有计划的对工作定期进行分析、总结及其效果评价,同时上级业务单位应该对我们的督导业务人员进行培训,使基层人员不断改进工作方法,提高工作效率和业务水平,改变自身的业务素质。
4.7 加大对社区的资金投入。因受经济条件的影响,许多慢病防治机构对慢性病的防治重视不够。经费严重不足的慢病防治易走形式主义。
