药剂科质量管理与持续改进记录（16篇）药剂科质量管理与持续改进记录 药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其下面是小编为大家整理的药剂科质量管理与持续改进记录（16篇）,供大家参考。
篇一：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理与持续改进方案
药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药剂科全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；
1、药学工作质量考核主要治疗
（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。
（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”
（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理为word格式
药剂科全面质量管理与持续改进方案
整理消耗帐物；不使用整理为word格式
药剂科全面质量管理与持续改进方案
“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。
（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。
（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩。
（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。
2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。
3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act循环），使药剂科工作质量得到持续改进。
整理为word格式
篇二：药剂科质量管理与持续改进记录
药学部药事质量管理连续改良记录表部门：
检查
项目
预期
目标
检查
结果
原由剖析：
能否睁开PDCA检查与改良：
睁开日期：
计划（Plan）
是
□否
实行（Do）
办理（Action）
检查（Check）
改良后检
查追踪
日期
结果
日期
结果
项目实行人：
责任人：
篇三：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案欧阳引擎(2021.01,01)
药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量
管理，其管理内容主要杲指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全⑥质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：
(-)药剂科全贿质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全贿质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和
药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定
期(每月一次)检查,考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情
况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定
期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用
药安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副
主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管
况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质
量和特殊药品管理情况。
(-)全⑥质量管理考核指标(质控指标)根据《药品管理法》.《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；
1、药学工作质量考核主要治疗
(1)调剂：处方合格率〉95%(抽查100张处方)；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率＞98%Q
(2)药品库房：主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无
批准文号、无有效期)药品、假劣药品和虫蛀.变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品
物价政策。
(3)库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期(每月)出各有关报表。
(4)临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进理情
行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表(包括门诊、住院)，每月与
信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测
中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
(1)特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专
人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
(2)调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标
志酉星目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
(3)药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确
保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放.报损制度健全，单据完善。
(4)库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收
支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。
(5)临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂
的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细
记录，定期汇总分析和上报。
(6)严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度.考勤
制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制
度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业
道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员
参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规童制度，了解全⑥质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规童制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各
种质量方⑥的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定
期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩。
（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。
2?根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即循环））使药剂科工作质量得到持续改进。
plan-
解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查do-check-act
篇四：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：①
成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②
认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③
不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④
药学部(科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤
每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法:抽查至少2家经销企业资质和2种药品;现场询问门诊患者;查看100张处方。
改进措施：①
门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约,有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②
门诊设有药物咨询窗口或咨询台,有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③
加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平;④
调剂药品时严格执行“四查十对”制度,发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字.处方合格率≥９５％；⑤
不断完善药品召回制度，健全规范；⑥
做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦
进一步完善岗位操作规程,制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置.检查标准3:建立突发事件药品供应与药事管理机制.考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证;查看应急预案。
改进措施：①
建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②
医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”,保证药品供应；
检查标准4:建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考
评标准等）;查看医院药品采购、消耗信息;监测的记录。
改进措施:①
制定控制措施（制度,考评标准等),药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②
进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统,规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录;③
加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测,提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④
进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用,完善工作流程；⑤
进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预,制定干预计划、干预措施；⑥
配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%.检查标准5:建立临床药师制，开展临床药学工作.健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案。
考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录.改进措施:①
建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度,配备专职临床药师3~5名,争取涵盖所有内科专业.临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录；②
进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施,配合开展耐药菌株监测工作及应对措施;③
根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告；④
定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期）,介绍新药及相关药物不良反应,反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性；⑤
临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录；⑥
定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传,使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。
检查标准6:加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：查看制度及点评记录。
改进措施：①
要求处方书写规范，使用药品通用名称;注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符;药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药,无配伍禁忌;②
根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结,上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%
质量指标的完成；③
根据卫生部的要求每季度抽查100张处方,重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。
检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。
改进措施：①
按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序,有安全保证措施；②
成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况；③
严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。
检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
考核方法与改进措施：①
依法执业,禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全;②
严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放；③
对过期、变质、失效药品及时处理,药品报损率符合规定;药库中药饮片标识清楚；④
加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。
检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：①
建立收集意见渠道,建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施；②
强化“三基”训练,开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平；③
加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高;④
每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案；⑤
每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
篇五：药剂科质量管理与持续改进记录
………………………………………………最新资料推荐………………………………………药剂科质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。
改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应；
检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
1/3………………………………………………最新资料推荐………………………………………
考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。
改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。
改进措施：①建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录；②进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施；③根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告；④定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性；⑤临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录；⑥定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。
检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：查看制度及点评记录。
改进措施：①要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌；②根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中2/3………………………………………………最新资料推荐………………………………………
存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成；③根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。
检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。
改进措施：①按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施；②成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况；③严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。
检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
考核方法与改进措施：①依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全；②严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放；③对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚；④加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。
检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：①建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施；②强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平；③加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高；④每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案；⑤每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
3/3
篇六：药剂科质量管理与持续改进记录
.2016药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。
2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进，切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。
二、方案制定依据
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）
2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》
3、《科室质量与安全管理小组工作制度》
4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》
5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》
6、《医疗质量综合管理考核标准》
三、组织机构
成立科室质量、安全管理小组
组长：李小莉
成员：杨少春
何秀梅
莫海燕
吴金花
商忠印
李新彦
张娜
职责：
科主任：为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。
质控成员：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告药械不良反应，开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、药剂科质量控制目标：
“三基”培训合格率处方划价准确，处方通用名使急救药品、耗材完好率100%
采购抗菌药物品种控制在35种
用率≥95%
100%
门诊处方书写合格率≥99%，药库、药房药品质量进行抽检，定期评估药品储存情况，85%以医疗事故发生率为处方双签字100%
合格率达99.8%
上药品周转率控制在10-15天
精品
.门诊、住院处方总数复核率中药饮片调剂分剂量误差＜±库房发出药品合格率100%
5%
100%
发药出门差错率＜1/1000不合理医嘱、处方≤1%
麻醉药品和精神药品的存放区域、标示和储存方法合格率≥95%
药剂科为急诊科及病房应急用药、提供24小时×7天的药学调剂服务。
投诉≤1次/月
统一对包装相似、听似、看似药基本药物使用金额比例≥品、一品多规或多剂型药物存放50%
标示符合率≥95%
五、实施细则
（一）科室质量、安全小组总体活动安排
①活动时间：每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为每月最后一周星期四（18:00-20：00），同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应科室特点，及时解决过程质量问题。
②活动内容：
A．针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具持续整改。
B．对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。
C．对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析，对存在的问题制定持续改进措施。
③地点：药剂科办公室；全体质量、安全活动小组人员全部参加
④每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。
（二）、科室质量安全集中自查
①时间：每月最后一周周四（定为门诊绩效考核日或质量检查日）
②参加自查人员：全体质控小组成员
③检查内容：麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等。
④检查结果运用
A．将检查结果进行汇总分析，全科通报。
B．作为科室质量、安全持续改进的重要依据。
C．作为科室绩效考核分配的重要依据。
（三）、科室质量、安全日常专项管理
1、药房管理
①每月对（第四周星期四）中、西药房质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品的养护、药品调配、麻醉、精神药品、基精品
.本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等精品
.②检查方法：按药剂科对各调剂室制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在各药房，参加人员为科内质控人员，采用点评的方式。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。
2、药库管理
①每月对（第四周星期四）西药库质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品、医疗器械的养护、麻醉、精神药品、抗菌药物、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各中、西药库及材料库制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在中、西药库及材料库，参加人员为科内质控人员。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施；每季度对存在的问题应用质量工具归纳总结，对改进措施的落实情况及落实后效果进行评价。
3、业务学习及三基三严管理
①每月进行2次业务学习及三基三严培训（具体内容见计划表），时间定为每月第四周和第一周（星期
四一5:30-6:00）采用轮流授课。有培训记录。
②培训后考核，并有试卷及考核记录。
4、实习进修、新进人员管理
①进行入科宣教
②带教老师每月进行一次理论考试
③必须掌握内容有药品的基本知识、调剂、养护等
5、药品不良反应管理
①建立药械不良事件专项记录本
②做好登记，并有分析及改进措施
③每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出整改措施。
6、特殊药品随访管理
专人管理特殊药品随访登记本。及时提醒和督促医务科进行随访。。
7、毒麻、精神药品管理精品
.①毒麻、精神药品由药师专门管理
②每月要有一次毒麻精神药品检查并有记录
③每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。
六、通报与改进
1、月通报
每月对质控部、医务科、办公室、院感办等职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，提出改进措施。
2、季度通报
每季度对每月职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，并对改进后效果进行评价，对存在的问题进行持续改进，进入下一个PDCA循环。
3、年通报
对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，对成绩予以肯定，存在问题提出改进措施，制定下一年工作计划。
七、考核及奖惩办法
每月科室根据自查情况及职能部门反馈情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行药剂科全体人员的绩效分配。
附：药剂科质量安全活动时间表：
一、质量安全小组活动——每月最后一周星期四晚（18:00-20:00）
二、科室质量安全日常专项管理
1、药房管理——第四周星期四
2、药库管理——第四周星期五
3、业务学习及三基三严培训——时间定为每月第一周和第四周（星期四5:30-6:00）采用轮流授课，有培训记录。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品
篇七：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药剂科全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；
1、药学工作质量考核主要治疗
（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。
（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”
（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。
（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。
——仅供参考
（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩。
（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。
2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。
3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act循环），使药剂科工作质量得到持续改进。
——仅供参考
篇八：药剂科质量管理与持续改进记录
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册KANGQIAOHOSPITLA药剂科质控重点
一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;二月份:处方点评制度的执行情况;三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理;六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%;八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进考核记录表
考核部门
考核科室
考核时间
考核主题
2、临床科室特殊药品管理督查
考核结果：
1、科室备用药品无过期、变质情况，记录详细，标识清楚，存放环境尚可。
2、科室的特殊药品（主要是麻醉药品和精神药品）实行“五专”管理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记。
3、特殊药品使用指征合理，记录清楚。
持续改进措施：
1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，加强药品质量督查，保证用药安全。
2、认真执行国家麻醉药品、精神药品管理规章制度，加强科室对麻醉药品、精神药品的管理，按“五专”要求不断完善。
3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行查对制度，确保用药安全。
4、加强“特殊药品管理相关知识”
培训，不断提高科室医护人员对特殊药品的认识和规范使用。
药学部
12月30日
1、临床科室药品质量督查
责
任
人
责
任
人
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA考核部门效果评价：
在上次检查中，存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的分析、说明；药品不良反应的监测力度不够，药品不良反应的报告只有1例，经过科室加强学习，积极整改，现已取得较好效果。目前检查血液制品使用合理，记录详细；药品不良反应的报告有2例，希望持续改进，不断完善。
签字：
日期：
年
月
日
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进考核记录表
考核部门
考核科室
考核时间
考核主题
情况
考核结果：
不良反应收集不力，各科医护人员对不良反应认识不足；
持续改进措施：
加强对医护人员不良反应相关法律知识培训，要求科室对不良反应监测报告相关知识进一步学习。
考核部门效果评价：
临床医师对不良反应监测上报工作认识有所改进
签字：
日期：
年
月
日
药学部
责
任
人
责
任
人
临床科室不良反应培训知识了解情况和不良反应收集
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
考核部门
考核科室
考核时间
考核主题
考核结果：
1、特殊药物的管理不明确
2、医护人员对特殊药物的申报流程不能完全了解
原因分析
1.特殊药物的用量太少
2.医疗人员对于太少药物的使用不是完全了解。
持续改进措施：
1.重新整理本科室的特殊药品，再次学习特殊药品的申报流程。
2.护士长指定专人专管本科特殊药品并记录，并加强学习申报流程。
考核部门效果评价：
通过再次加强学习培训，并积极监管下，特殊药物的使用情况明确，医护人员能够完全正确执行流程
签字：
日期：
年
月
日
药学部
责
任
人
责
任
人
特殊药品的管理
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
1.
药剂科中药房、中药库使用情况
督查2.
麻醉药品使用管理
内容
3.
药房冰箱使用情况
4.
药房环境卫生
1.
中药房使用药材堆放混乱，无排风设施
存在2.
麻醉药品无交接班登记，药品空安瓶没有及时处理
问题
3.
冰箱内有食品放置，无温度登记表
4.
药房货架有浮尘，报废药品未及时清理
督查负责人
科室负责人
改进1.
增加中药库货架，安装排风，对中药房堆放在地上及无使措施
用的药材，摆放在中药库货架上
2.
麻醉药品做到班班交接登记，并做好记录，麻醉药品空安瓶及时处理
3.
严禁冰箱内放置食物，做好每天冰箱温度登记
4.
及时清洁货架卫生，报废药品及时清理
效果
评价
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查内药事服务
容
1.沟通不及时：对住院患者进行药事服务，在临床治疗中存在问还处于初始阶段，医院药剂科的宣传和同患者的沟通还不题
尽人意，患者对医院药事服务的内容还不够了解，所以在进行实际服务中缺乏沟通或是不及时，较容易产生纠纷的发生和患者对药事服务工作者的不信任感。
2.患者对药物知识的缺乏：由于患者对临床用药知识的缺乏，在对临床用药中还存在一定的顾虑，在医院对住院患者提供药事服务的时候，工作人员的工作态度不够端正和住院治疗患者用药量较大等原因，导致发生服务障碍。
3.药事服务体系不完善：由于医院对药剂科的药事服务不够重视和各种规章制度不够完善，导致在工作和进行药事服务过程中导致漏洞和问题产生。
督查负责人
科室负责人
改进措1.针对我院药事服务的内容和流程，在患者入院须知中施
体现，在就诊的走廊中加设药事服务的宣传栏，增加患者对药事服务的了解。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA2.对药事服务制定详细的规章制度，同时进行相互监督和检查，定期进行评比先进个人和优秀人员，树立典型和榜样，鼓励药剂科工作人员工作积极性。制定药事服务记录表。
3.针对我院药剂科人员进行专业知识及人文关怀的培训和学习，提高业务知识水平，增强工作责任心。
效果评1入院须知中尚无法加入药事服务的内容和流程
价
2.通过讨论已初步制定《药事服务管理制度》
3.药事服务记录表登记不完整，登记数量较少。
4.有效提高患者临床满意度和用药配合度。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查内高危药品
容
高危药品毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，存在问因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命。因此在管题
理高危药品中要提高警惕，特别是在药品调剂过程中，必须严格按照相关操作规程进行。通过对一起典型的“地高辛片超常规使用”案例的分析，必须加强高危药品的管理，提高药师业务水平能力，提高药学服务质量，确保患者用药安全、有效。
原因分析
1）审方药师对高危药品警惕性不高；
2）审方药师注意力不够集中；
3）审方药师发放药品时，未严格做到“四查十对”；
4）药师对工作责任心不够强，对高危药品的使用缺乏认识，业务能力水平不够高。
督查负责人
科室负责人
改进措1、对药房的高危药品进行统计，编写高危药品目录，在施
医院内网公示所有义务人员，划分专区存放，张贴高危药品警示标识；
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA
2、落实高危药品管理，对高危药品效期、外包装、数量定期检查，严格按照效期药品管理制度执行，做到先进先出，确保用药安全；
3、加强药师业务培训，人人知晓高危药品使用规范，提高高危药品的正确使用率；
4、加强与医护人员的信息沟通，严格掌握高危药品的适应症与用法用量；
5、严格落实处方管理办法，实行双复核，按“四查十对”执行，确保药品发放准确无误。
效果评1、高危药品专区存放，有警示标识；
价
2、发放药品双复核；
3、全年高危药品调剂、发放为零差错。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查抢救药品
内容
1、抢救车内甘露醇结晶。
2、抢救车内物品与示意图不符。
3、近效期药品未作标识。
存在4、冰箱温度不符合要求。
5、抢救药品的作用和副作用回答不全。
问题
原因分析
1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效期标识。
2、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、药品。
3、物品、仪器的清点检查流于形式，登记不真实。
4、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。
5、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。
督查负责人
改进
科室负责人
1、质控员要履行职责，认真完成抢救车药品及物品的清点工作，加强药品质量及有效期的检查，按护理部统一规定做好近效期标识。
2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药措施
品及物品的放置位置。
3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。
4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要相互监督、指正。
5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。
效果各科室通过强调、督促科内人员，落实整改措施，复查时已积极改进。
已解决问题：抢救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。
评价
品已作标记，抢救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查药品质量
内容
检查结果;有36个品种不符合规定，721个品种符合规定，存在合格品种占总品种数的95.2%，特殊药品未按规定贴警示标问题
识的有16个品种，其中近效期药品3个品种，相似药品6个品种，高危药品5个品种，特殊药品未专区或专用药架存放有8个品种，其中高危药品4个品种，未按药品摆放要求摆放的有7个品种，其中冷藏柜内注射液与口服药未分类存放有4个品种，中药注射液与西药注射液未分开摆放的有3个品种，包装破损、有污渍的有2个品种，急救药品未做到可及性有2个品种，急救药品实际储备数量低于基数有1个品种。
督查负责人
科室负责人
改进1.每月科主任带领质控小组对药库、各药房药品进行质量检措施
查，加大检查力度，加强药品质量管理。
2.药品质量检查后立即召开科室质控会，会议对本次药品质量存在的问题进行反馈，提出整改措施，对上次出现的问题进行持续改进的追踪，并根据考核结果进行赏罚。
3.加强库存管理，保持药品合理库存量，必要时，可以通过
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA电话采购一些急需的库存不足的药品。
4.增加冷藏柜数量，加强冷藏药品管理。
5.临床科室、患者退回药房的药品药剂人员仔细检查药品质量情况，杜绝不合格药品流入药房。
效果1.药库、各药房药品质量进行抽检,合格率达≥99.8%。
评价
2.药库、药房发出的药品质量合格率100%.3.检查存在的问题94%完成整改。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查处方合格率
内容
存在
处方合格率低，不符合处方管理办法要求。
原因分析
1.有处方管理相关制度，但是学习培训不够好，执行不严格。
2.有监管措施，但落实不到位。
问题
3.药剂师对处方审核的重要性认识不到位。
4.有的药剂师工作图快，忽略了工作质量。
5.医生对处方管理办法要求不熟悉，开具处方不够规范。
6.个别年龄大的医生对程序中关于药品的开具，用法用量，以及有关说明备注的开具不熟悉，造成处方开具不合理。
7.部分医生对药师的工作不认可，对药师的处方审核工作，不认同，不配合处方修改。
8.部分医生处方签字不合格，造成处方不合格。
9.部分医生对药品规格、功能主治、用法用量、禁忌等不熟悉，造成处方不合格。
10.对处方管理办法及知识学习培训不到位。
11.对处方审核的监管不到位，对不合格处方的监管措施不力。
12.门诊调剂工作比较集中，9点以后门诊患者很多，有时药师在忙碌中忽略了对处方的审核。
13.医生处方开具不规范，由药师审核不合格驳回后，再由医生修改后发药，患者不理解，认为药师故意刁难而不配合，强行要求发药。
14.门诊工作量大，门诊调剂人员相对较少，工作量大，不利于处方审核的操作。
督查负责人
改进
科室负责人
1、加强调剂人员对处方管理办法的学习，提高对处方审核重要性的认识，强调调剂过程严格执行处方管理办法和相关操作规程，认真对处方进行审核。
措施
2、对医生进行处方管理办法的学习，提高对处方合格重要性的认识，提高医生处方的规范性。
3、对医生进行程序处方开具的培训，避免因程序使用问题造成的不合格处方。
4、加强医生对药品的学习相关知识的学习，提高处方合格率。
5、对处方点评中的不合格处方进行通报，敲响警钟，引以为戒。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA
6、加强处方管理知识学习及相关制度和规范的学习，提高相关制度规范流程的执行力度。
7、制定控制措施，要求处方调剂时必须严格执行处方审核制度，发现不合格处方坚决拒绝调配，驳回经处方医生修改合格后方可调剂。
8、主任及质控小组加强督查处方审核执行情况，不定时检查。发现问题及时教育并纠正。
效果通过PDCA对门诊处方合格率进行持续改进，处方合格率有了评价
明显提高，平均合格率从74.49%，提高到90%。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
过期药品
存在1.
自身采购及药库管理不到位造成不必要的报损：
问题
1）、未按先进先出的原则发药及贮存，造成各别药物远效期先用完，造成个别药物近期；2）、配送医药公司药品效期短，未做到及时退货换货从而导致药品近期或过期报损。
2.临床医生用药习惯改变而造成报损。
3.平时少用，但不得不备的药品。
督查负责人
科室负责人
改进1.
用量较大的药品与临床医生协商采购药品数量
措施
2.
减少同类药品品种，例如活血止痛类药物。
3.
加强药品入库管理，配送医药公司不能配送低于有效期一年的药物，低于一年的药物视情况适当退回一定数量药品。4.加强注射剂的采购数量及有效期管理，我院过期近期药品主要集中在注射剂（口服剂一般比注射剂效期要长）。
5.加强对药品检查，季度盘点时，盘点人员要对药品有效期检查，效期低于6个月的药品做登记，通知临床医生先使用近期药品，减少医院不必要的耗损。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA效果
评价
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
评价日期
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA职能部门持续改进记录
督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.门诊便民药房药品储存设施设备不能满足实际需要，部分存在阴凉储存药品在常温下存放(柴胡注射液)，外用药与口服药问题
未分类存放。
2.门诊中药房中药饮片储存间未实行色标管理，未设置不合格药品区；部分中药饮片直接放置地面，室内未配备温度调控设备，需阴凉储存中药饮片未按要求进行储存；衣物等生活用品与中药饮片混放。
3.门诊西药房药品未按分类标签准确陈列摆放，部分需阴凉储存药品(如:乳酸菌素片、复方氨基酸注射液)未按要求储存。
督查负责人
科室负责人
改进1.责令便民药房严格按照相关规定存放药品，划定区域，分措施
门别类，专地存放，标签清楚，并定期巡查、整改。
2.责令门诊中药房限期整改中药饮片储存间未实行色标管理的问题，并设置不合格药品区，配备相关设施调控室内温度，并将阴凉储存的药品放置阴凉柜；衣物等生活用品应放置药房外生活用品区域，定期自查自纠，做好奖惩机制。
3.门诊西药房药品严格按照分类标签准确陈列摆放药品，并
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KANGQIAOHOSPITLA将阴凉储存的药品放置阴凉柜，定期巡查、整改。
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.药房部分药品医疗器械未按分类标签准确陈列摆放，部分存在医疗器械、药品直接放置于地面泡沫板上。
问题
2.药房1号药品阴凉柜内湿度为20％，末采取有效调控措施。
3.药房药品不合格区未采取控制性管理。
4.西成药库未实行色标管理，未设置不合格药品区。存放药品的设施设备不能满足实际需要，部分药品堆放于货架顶部，未按分类标签存放。
督查负责人
科室负责人
改进1.药房严格按照分类标签准确陈列摆放药品。
措施
2.责令住院部药房工作人员将1号药品阴凉柜用湿抹布擦拭，将湿度保持在35%-75%的范围内。
3.药房规划药品不合格区域，并指定专人管理，定期检查、整改。
4.西成药库实行色标管理，并设置不合格药品区；药品严格按计划采购，并增加货架数量，严格按照分类标签存放相关药品。
效果
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督导时间
督查
内容
1.器械库部分二类医疗器械靠墙存放。
存在2.检验科7180生化分析仪等检验仪器未定期进行校准检验;问题
现场检査时(2019.5.14)生化分析仪维修养护记录已填写至2019.5.15。
3.设备科购进部分医疗器械时，索取的供货方资质未加盖供货方红色印章，购进的部分进口医疗器械未素取同批号的海关通关单。部分进口三类医疗器械未索取检验报告书。
督查负责人
科室负责人
改进1.库管员严格按照医疗器械储存管理制度规范管理医疗器措施
械，医疗器械应当按照规格、批号分开存放，医疗器械与库
房地面、内墙、顶、灯、温度调控设备及管道等设施间保留有足够空隙；定期自查自纠，及时整改，并反馈整改结果。
2.检验科定期校准相关仪器，所有仪器的维修养护记录认真严格填写，并定期督查、整改。
3.设备科向供货方索取加盖供货方红色印章的资质文件，并向相关进口医疗器械商索取同批号的海关通关单，向未索取医疗器械检验报告书的供货商索取检验报告书。
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药学部
督导时间
督查
内容
1.护理站治疗室需阴凉储存药品(如:盐酸去甲肾上腺素)未按存在要求储存。
问题
2.药内羟乙基淀粉40氯化钠注射液未按要求避光保存。
3.检验科6800全自动血球仪未设置状态标识。
4.内二科护理站治疗室部分需阴凉储存药品(如：蓖麻油)未按要求储存，电极片未保留原包装，药品冷藏柜温湿度记录不规范；药品储存间存放凉暗处保存药品复方氨基酸注射液(11A-1)室内温度为21℃，注射剂靠墙存放；药品储存间温湿度记录未如实记录室内实际温度(2019年5月15日14时温度记录为16℃，17时现场检查时温度为21℃)。
督查负责人
科室负责人
改进1.护理站治疗室严格按药品储存条件需阴凉储存药品。
措施
2.药房避光保存羟乙基淀粉40氯化钠注射液，并向相关人员
进行药品储存知识的培训，并定期检查、整改。
3.检验科对相关仪器设置状态标识，并定期督查、整改。
4.内二科护理站严格按照药品储存条件按药品储存规定存放相关药品，药品温湿度记录要严格按照国家规定，根据药品
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KANGQIAOHOSPITLA所在环境实际情况填写温湿度记录。
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督查
内容
1.使用登记册填写不完整，如患者身份证漏填，发药人、复存在核人漏填。
问题
2.使用登记册、专用账册无药品批号一项，无法进行批号追踪。
3.交接班记录批号填写错误，实物批号和交接班记录批号不一致。
4.处方前记和后记不完整，前记患者身份证未填写，后记医生和药师未签字。
5.处方装订和编号错误，几种药品处方互相夹杂；编号出现错号、跳号现象。
6.西药房周转柜药品实数超过拟定基数。
7.医师无麻醉、第一类精神药品处方权开具麻醉、第一类精神药品。
8.麻醉科麻精药品负责人对于麻精药品管理制度、法律法规相关知识匮乏，五专管理、双人管理执行不到位。
9.麻醉科交接不规范，不是班班交接，对于交接制度不清楚，交接没有按规定执业。
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KANGQIAOHOSPITLA10.麻醉科药品实数与基数不一致。负责人对于基数管理理解有偏差，以致管理出现纰漏。
11.麻醉科领用药品与归还空安瓿数不一致。
12.库管麻精药品领用账册登记不及时，多种药品无上次领用记录。
13.库管账册填写不规范，无法有效清晰查询数据。
督查负责人
科室负责人
改进1、加强特殊药品管理，加强管理人员的培训，改进工作方式，措施
同时要求更加认真细致；
2、药剂科组织工作人员对《麻醉、一类精神药品管理办法》，《处方管理办法》等各种法律法规进行深入学习；
3、邀请专家对麻精药品管理改进工作进行指导；
4、邀请专家对全院医护工作者进行药品管理相关知识的讲授；
5、到其他医院参观学习，借鉴其经验完善改进工作；
6、药剂科人员指导麻醉科麻精药品管理人员麻精药品的管理工作，督导其完善工作，并定期对其检查。
7、重新制定各种登记册，添加麻精药品消耗台账，并在使用登记册中加入批号栏；
8、西药房对发现的错误进行梳理改正。
9、医、护、药及各职能科室互相协调，共同完善工作。
10、定期进行麻醉、一类精神药品处方抽查。
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KANGQIAOHOSPITLA11.对每月每个品种使用情况进行比较查看有无异常，进行分析。
效果
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督导科室
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督导时间
督查临床科室备用急救和特殊药品
内容
各科室均存在急救药品及特殊药品交接班本漏登现象。外科
存在内二科无麻醉药品使用登记本。外科（安定针）标识不清，问题
内二科（甲氧普胺针）于1月到期，（止血敏）于2月到期，（柴胡针）于2月到期。
督查负责人
科室负责人
改进急救药品及特殊药品班班交接本必须交接清楚并认真登记。措施
无麻醉药品登记本的科室尽快建立。
急救药品及特殊药品标
效果急救药品及特殊药品班班交接本漏登的当场由负责人填写完评价
整。外科，内二科标识不清的药品及在三个月效期的药品也及时到药房做了更换。
评价人
备注：改进评价时间在7天内完成
示不清的及时到药房更换。药品效期在三个月内的必须到药房更换处理并登记。
评价日期
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查处方点评执行情况
内容
抽查处方100张，不合理处方有18张；注射剂使用率为18％；抗菌药
物使用率为26.8％；平均用药品种数为2.3种；单张处方平均金额为95.4元。
存在不合理处方存在的问题
1.
急诊处方用普通处方开具；药品名称未用规范的中文书写；开具处问题
方的空白处未划一斜线以示处方完毕；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚。
2.
我院处方点评制度存在的问题
1）点评的方法过于简单
由于处方点评工作开展时间不长，没有成熟的标准和经验可循，建议从处方开具的规范性、完整性，用药的合理性，以及特殊药品的合法性等方面进行点评。
2）点评制度是未来的发展趋势。目前我院的处方点评制度还处于初级阶段，存在着执行不力、评价滞后、不能全面评价等问题。
3）处方点评内容的局限性
①对于门诊处方，一般诊断书写都比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此在分析诊断与用药是否相符方面存在一定的困难。
②对于患有多种疾病的患者，医生往往会出现漏写、少写诊断的情况，由于临床检查结果都没有直接体现在处方上，因此在对选用药物是否合理方面进行点评时就不能作出准确的判断和正确的点评。
③处方医嘱信息不足,无法判断处方用药与临床诊断的相符性。
4）按药品说明书用药的问题。《处方管理办法》第六条要求，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用基使用，特殊情况需要超剂量时应注明原因并再次签名。但如何界定特殊情况，由谁来授权批准使用，万一因为超说明书用药而产生医疗纠纷等问题不好界定。
督查负责人
改进
科室负责人
1.
完善处方点评制度：处方分析具有一定的滞后性，因此要对不合理用药行为进行实时、有效干预；评价主体由医院的医生、药师等构成，无法避免医生和药师“勾结”和医院“偏袒”医生等不良行为，最终措施
会使评价流于形式[1]，故应引起重视；再次，医生用药量多少、用何种药等，应该根据不同的病种有相应明确的规范。
2.
提高药师的专业知识水平
组织医护、药剂和医疗管理人员加强《处方管理办法》的宣传和学习，提高全院医务人员执行《处方管理办法》
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的自律性，使每位医生都真正执行《处方管理办法》标准，规范处方书写，改正不良书写习惯；药师要加强处方的审核，做好不合格处方的登记，统计和分析评价。从处方点评工作的运作模式中发现，处方点评的效果除了与处方医师密切相关外，还与药师有着密切的联系。从以上的结果分析可以看到，药师作为临床合理用药中的一个重要环节。药师对临床用药的干预尤其是事前干预起到了非常重要的作用。因此，只有不断提高药师的专业知识水平以及充分发挥药师参与临床用药干预的主动性和积极性，才可以扩大处方点评所收到的效果。
3.将临床药学工作开展与处方点评、抗菌药物应用管理等工作有机地结合起来，并将处方点评、抗菌药物使用监控纳入医院绩效考核。多配备专职和兼职临床药师每天下临床，参与实践，加强抗菌药物专项处方、医嘱点评，统计各项合理应用抗菌药物指标，对抗菌药物每季度进行动态监测，对单品种用量排名前十位的药物每季度进行超常预警通报，对科室临床用药定期通报。
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督导科室
督查人员
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督导时间
督查药剂科查对制度的执行情况（四查十对）
内容
1.处方书写不规范，药房对不合格处方把关不严，继续调存在剂;问题
2.双人审核制度未严格落实，药房忙时未实行双人调配核对
3.夜班单人值守时未审核
4.药师专业知识储备及临床经验积累不够，对不合格处方，不合理用药未及时发现
督查负责人
科室负责人
改进1.严格落实查对审核制度。必须坚持药品调剂与审核发药分措施
步完成，发药人必须严格落实“四查十对”制度，将可能发
生的药品调剂错误给予纠正，即使一人值守时也必须复核查对，保证药品发放的正确；
2.优化药品摆放，将名称相似、包装相似、多规格的药品分开放置，设置明显的标识；
3.药剂人员要不断加强自身业务学习，提高自己合理用药干预水平；
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KANGQIAOHOSPITLA4.工作时要求保持好的工作状态，不要闲聊，影响工作。
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.与临床科室沟通欠完善
存在2.药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；
问题
3.库房管理欠规范；无色标标示
4.药品摆放混乱
5.业务学习不及时
督查负责人
科室负责人
改进1、加强与临床的沟通。
措施
2、提醒药房人员，一星期打扫一次药房卫生。
3、写好申请，把理单上报给采购人员，采买物品。
4、药品归类、并按用法用量摆放好药品。
5、提醒药房人员，加强业务的按时学习。
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督导科室
督查人员
药学部
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督查
内容
1.质控月报表未按时上报
存在2.与临床沟通欠规范
问题
3.库房管理欠规范；无色标标示；无防尘、防霉、防污染等设备
4.有缺药、断药现象
督查负责人
科室负责人
改进1、提醒药房人员按时上报质控表。
措施
2、还要在加强与临床的沟通。
3、上报要采买的设备，采买来以后按规范摆放。
4、提醒采购人员在缺药、断药时及时上报，避免出现缺药、断药的现象。
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督查人员
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督查
内容
1、医疗质量分析会议记录欠规范
存在2、药品不良反应报告和监测管理制度欠完善
问题
3、库房管理欠规范；无色标标示；无通风口；无排水措施
4、卫生未整改
督查负责人
科室负责人
改进1、加强分析记录的学习，积累经验，规范分析记录。
措施
2、加强《药品不良反应》的学习，出现药品不良及时在网上
上报
3、上报采购员、加强库房的管理，把缺少的设施按规范补上。
4、卫生还需改进，每天小扫一次，一星期大扫一次。
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督导科室
督查人员
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督导时间
督查
内容
1.医疗质量分析会议记录欠规范。
存在2.药品分类摆放整改不到位。
问题
3.业务学习需进一步规范。
督查负责人
科室负责人
改进1、强化质量安全知识，规范医疗质量分析。
措施
2、提醒相关人员药品归类，安全存储，加强管理。
效果
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3、加强业务学习和培训，建立健全各项登记并作相关记录。
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督导科室
督查人员
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督导时间
督查
内容
1.
质量管理：医疗分析会议内容质量不高，未针对具体内容存在提出整改措施。
问题
2.自查已进行，但无分析报告。
3.药品分类欠规范。
4.贵重药品无登记。
5.未保障临床用药3次。
督查负责人
科室负责人
改进1、规范医疗质量的管理，针对具体内容加强整改。进一步规措施
范管理。
2、加强自查的管理，对其出现问题分析完善规范。
3、提醒相关人员，先把药品按类分配归类，贴上标签，并整理规范。
4、学习贵重药品的管理，读取相关内容，该登记的登记，该归档的归档，进一步规范管理。
5、加强临床用药的学习，进一步规范临床用药三次。
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.库房未按要求整改
存在2.药品不良反应报告和监测管理制度执行不到位
问题
3.抗菌药物临床应用监管不到位
4.质量分析及整改措施分析质量不高
督查负责人
科室负责人
改进1、集中相关人员对药库管理方面进行培训学习，进一步规范措施
药库。
2、加强相关人员对《药品不良反应》知识的学习培训，多人下去查处，发现问题，立即上报。
3、加强相关人员对《抗菌药物临床应用》的学习，培训考试，了解抗菌药临床的合理应用。进一步规范管理。
4、加强质量分析的知识学习，积累经验，进一步完善规范。提高质量分析的质量。
效果
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督导科室
督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.药品库存不合理，有缺药、断药现象
存在2.对处方审核不严
问题
3.与临床科室沟通不及时
督查负责人
科室负责人
改进1、提醒相关人员定期按时查阅库存及药品，发现库存出现差措施
错立即改正，药品断缺及时上报采购。避免出现断药、缺药
现象。
2、加强处方书写规范的学习，认真查阅，发现不合理、不规范处方立即打回去叫医师从写。进一步规范管理。
3、提醒相关人员，临床科室与药房相关密切，要多沟通，发现问题大家及时改正，多提意见和建议，进一步完善规范。
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督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
门急诊处方合格率
存在抽查门急诊处方1096张，合理处方397张，占36.22%。不合理处方699张，占63.78%，其中不规范处方637张，占总处方数58.12%；用药不适宜处方60张，占总处方数5.47%；重复不合理处方2张，占总问题
处方数0.18%。
原因分析
1.
医护人员对处方质量管理认识力度不够；
2.
药剂科对处方质量管理宣传和监控不到位；
3.
医护人员责任心缺乏；
4.
医院相关职能科室和药剂科对处方质量监督管理力度欠加强。
5.
部分医师对药品说明书掌握不全面;6.
部分医生输写处方时不够认真;7.药师对处方审核水平不够。
督查负责人
改进
科室负责人
1．提高医护人员对处方质量的认知程度，提高药物的合理应用水平。
2．处方质量得到改善，处方合格率提高到90%以
上。
措施
3.对处方的不合理使用情况进行调查与分析。
4.每月召开处方点评结果讨论会议，并将结果反馈给临床科室。
5.对点评结果《处方点评情况汇总》由临床药师进行宣教。
6.开展处方质量专项整治活动。
1．门急诊处方质量得到改善。
效果2．药师提高了审核处方的水平。
3．进一步加强对医护人员的处方质量管理的重要性的认识，强化医护评价
人员的安全用药意识。
评价人
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督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
存在问题
1.处方的前记内容缺项或书写不规范
2.医师签名不规范
3.未使用药品规范名称开具处方
4.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全
5.单张门急诊处方超过五种药品
6.个别医师处方用药时间过长
7.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
8.适应证不适宜
9.用法、用量不适宜
10.重复不合理处方
督查负责人
改进
科室负责人
1.开展合理用药讲座、现场点评、专题报道等形式增加医师和药师培
训的机会；
2.负责审方的药师认真学习《医院处方点评管理细则》，提高相关知措施
识水平；
3.每个月按处方量的5%抽取处方进行点评，对点评结果归纳总结及时
反馈临床医生，发布在院内网、医务公开栏进行公示，并院周会上
效果1.
增强了医生和药师的思想认识，有效提高了门急诊处方质量，有利评价
于临床用药安全、有效、经济。
2.
对于经常犯错误的医生，我们对其反复的宣教，使医生开具处方时，一定要规范处方格式、对部分药品先仔细阅读药品说明书，并严格根据药品说明书使用，从而加强了医护人员工作责任心。
3.
药师在审核处方时，要注意审核处方的合理性，在调配药物之前发现不合理处方及时与医生沟通，待确认后再配药。
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督导时间
督查
内容
第三季度质量安全管理控制指标完成情况基本良好，但还是有部分指
标未能按要求完成，通过对质控指标每月统计，进行总结。一、存在问题：
存在1.7月门诊抗菌药物使用率24%，超过20%的规定；
2.7月由于电脑系统原因，药比、基药比没能及时上报质控办；
问题
3.8月门诊处方合格率93%未能达标；
4.8月、9月抗菌药物使用强度超过40DDD；
5.药品咨询工作完成情况不好。
督查负责人
改进
科室负责人
1.
门诊使用率超标是因为新成立科室有新调入医师上门诊，对抗菌药物情况不了解，已经将不合理处方进行反馈，并和医师沟通，表示以后工作中会注意。
措施
2.未上报的报表在系统修复后已经及时上报质控办。
3.8月造成不合理处方增多的原因是内二科门诊医师使用中成药没有
严格掌握适应证，已经将不合理处方反馈给个人并督促其在以后用药时注意。
4.已在质量分析会上通报使用强度高的科室。
5.对于药品咨询工作完成不好的情况，和主任商量，派专门药师到门
诊药房进行咨询工作。
效果
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督查人员
药学部
督导时间
督查
内容
1.药房日常卫生不达标；
2.药剂科冰箱中的温度表损坏；
3.避光药品需要避光盒存放；
存在4.个别药品没有遵循先进先出的选择养护药品；
5.近效期药品没有标示，需做近效期药品警示牌；
问题
6.拆零药品架药品摆放凌乱，调剂卫生不达标。
督查负责人
改进
科室负责人
1.日常卫生责任到人，保证药房干净整洁有序。药品拆零使用工具如:用于调配药品的药匙、调剂盘等保持清洁卫生。使用符合要求的拆零药袋，使调配药品区域完全符合卫生要求及相应的调配要求。
措施
2.药房冰箱内购置新的温湿度计，可以显示准确的温湿度值，确保药品质量保证患者安全。
3.购置避光盒安全存放需避光储存药品。
4.药品按“先进先出，近效期先出”和按批号发药的原则，效期半年
之内的药品填写近效期登记本。
5.实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示，报各
使用科室进行促用。
效果
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评价人
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时间：
主持人：
参加人员：
1规章制度执行情况：
2药品调剂情况：
调配情况
计价审核情况
发药核对情况
用药交代情况
地点：
门诊处方（西药房）10份
门诊处方（中药房）5份
住院处方（中心药房）10份
3发生差错情况：
4药品供应情况：
5药品保管情况：
6药品有效期情况：
西药房
中药房
中心药房
药库
7药品使用情况：
（1）临床意见反馈：
（2）不良反应上报情况：
8总结及改进计划：
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量检查反馈表
科
室：药剂科
检查时间：
2月26日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、与临床科室沟通欠完善
二、药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；
三、库房管理欠规范；无色标标示
四、药品摆放混乱
五、业务学习不及时
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
一、原因分析及讨论：
1、我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。
2、墙壁太高，有蜘蛛网，未及时打扫。药架未及时打扫。
3、先把场地规划好，在标上色标。
4、已要求每个医师在每个要袋注明药品名称，不能混装。把工作做细些，摆放整齐，以便核对。需要有用法的要写清楚。
5、药房人员在学习方面有点懒散，学习不及时，要求整改。
二、改进措施：
1、加强与临床的沟通。
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA2、提醒药房人员，一星期打扫一次药房卫生。
3、写好申请，把理单上报给采购人员，采买物品。
4、药品归类、并按用法用量摆放好药品。
5、提醒药房人员，加强业务的按时学习。
科主任：
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量检查反馈表
科
室：药剂科
检查时间：1月28日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、质控月报表未按时上报
二、与临床沟通欠规范
三、库房管理欠规范；无色标标示；无防尘、防霉、防污染等设备
四、有缺药、断药现象
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
原因分析及讨论：我们将开展临床科室医药沟通会活动，并改善目前的质控沟通流程。先规划好，在把缺少的设备补上。未及时与供药单位沟通，药品供应不上。
一、改进措施：
1、提醒药房人员按时上报质控表。
2、还要在加强与临床的沟通。
3、上报要采买的设备，采买来以后按规范摆放。
4、提醒采购人员在缺药、断药时及时上报，避免出现缺药、断药的现象。
科主任：
康桥医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
KANGQIAOHOSPITLA科室医疗质量检查反馈表
科
室：药剂科
检查时间：
3月26日
检查人员：
检查部门：医务科
存在问题：
一、医疗质量分析会议记录欠规范
二、药品不良反应报告和监测管理制度欠完善
三、库房管理欠规范；无色标标示；无通风口；无排水措施
四、卫生未整改
科主任：
科室医疗质量改进回复记录
三、原因分析及讨论：
1、在记录方面还不到位，需积累经验，把医疗质量分析做到规范。
2、药品不良反应需加强管理，在不良反应的学习方面还继续努力学习。
3、库房的管理还需加强管理。把缺的标示补上。
4、卫生方面还不到位，需在改进。
二、改进措施：
1、加强分析记录的学习，积累经验，规范分析记录。
2、加强《药品不良反应》的学习，出现药品不良及时在网上上报
3、上报采购员、加强库房的管理，把缺少的设施按规范补上。
4、卫生还需改进，每天小扫一次，一星期大扫一次。
篇九：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理
内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程
进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面
质量管理方案如下：
（一）药剂科全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科
全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长
为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副
主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期
（每月一次）
检查、考核全
科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促
全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药
安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期
（每月一次）
检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；
定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。
二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》
、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评
审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指
标；
1、药学工作质量考核主要治疗
（1）调剂：处方合格率》95（抽查100张处方）；处方出门差错率V1/10000;饮片中药处方称量误差V5%划价准确率》98%
（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”
（无生产日期、无批准文号、无有
效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。
严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各
有关报表。
（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态
监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调
查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和
按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专
帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）
：医疗用毒性药品及贵重药
品专人专柜管理。
2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位
存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。
严格执行处方制度、发药核对制度。
（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物
相符，有冷藏
设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。
（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。
（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效
和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪
律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和
医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充
分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理
的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个
职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负
责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和
考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事
故尽可能消灭在萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检
查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩。
（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。
2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。
3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act环），使药剂科工作质量得到持续改进。
篇十：药剂科质量管理与持续改进记录
时间：二O二一年七月二十九日2016药剂科医疗质量、平安管理继续改进实施方案之答禄夫天创作
时间：二O二一年七月二十九日
一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念,为患者提供平安、高效、优质的医疗服务.
2、建立、健全医疗质量与平安管理的长效管理和考核机制,实现医疗质量与平安管理的继续改进,切实提高科室医疗质量、保证医疗平安,不竭提高医疗服务能力.
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量平安管理工作,增进医疗质量继续改进.
二、方案制定依据
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）
2、白河县人民医院医疗质量、平安管理继续改进实施方案》
3、《科室质量与平安管理小组工作制度》
4、《关于进一步加强科室质量与平安管理小组活动的通知》
5、《白河县人民医院医疗质量与平安管理目标》
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
6、《医疗质量综合管理考核标准》
三、组织机构
成立科室质量、平安管理小组
组长：李小莉
成员：杨少春
何秀梅
莫海燕
吴金花
商忠印
李新彦
张娜
职责：
科主任：为科室质量平安管理第一责任人,全面负责科室质量与平安管理工作.
质控成员：主持质量平安小组日常工作,负责全科质量平安管理继续改进及科室医疗质量平安监督自查,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况,主动陈说药械不良反应,开展科室质量与平安培训,做好质量与平安小组活动记录,通报质量平安检查情况,并向科室转达例会精神,向院质量管理部份汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议.
四、药剂科质量控制目标：
处方划价准确,处方通用名使急救药品、耗材完好率用率≥95%100%推销抗菌药物品种控制在35种
“三基”培训合格率100%门诊处方书写合格率≥99%,药库、药房药品质量进行抽检,按期评估药品贮存情况,85%以医疗事故发生率为0处方双签字100%合格率达99.8%上药品周转率控制在10-15天
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
门诊、住院处方总数复核率中药饮片调剂分剂量误差＜±库房发出药品合格率100%5%100%发药出门毛病率＜1/10000分歧理医嘱、处方≤1%麻醉药品和精神药品的寄存区域、标示和贮存方法合格率≥95%
药剂科为急诊科及病房应急用药、提供24小时×7天的药学调剂服务.投诉≤1次/月
统一对包装相似、听似、看似基本药物使用金额比例≥药品、一品多规或多剂型药物50%寄存标示符合率≥95%
五、实施细则
（一）科室质量、平安小组总体活动安插
①活动时间：每月固定进行一次质量、平安小组活动.时间为每月最后一周星期四（18:00-20：00）,同时根据科室具体运行情况可临时召开.以适应科室特点,及时解决过程质量问题.
②活动内容：
A．针对科室日常运行存在的质量平安问题进行研究分析整改,可选择一个突出问题作为主题.充沛应用PDCA等质量工具继续整改.
B．对专项质量平安管理活动进行分析,对存在的问题制定继续改进办法.
C．对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析,对存在的问题制定继续改进办法.
③地址：药剂科办公室；全体质量、平安活动小组人员全部介入
④每次活动前,要提前一周安插主题并通知小组成员积极准备.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
（二）、科室质量平安集中自查
①时间：每月最后一周周四（定为门诊绩效考核日或质量检查日）
②介入自查人员：全体质控小组成员
③检查内容：麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备贮存等.
④检查结果运用
A．将检查结果进行汇总分析,全科通报.
B．作为科室质量、平安继续改进的重要依据.
C．作为科室绩效考核分配的重要依据.
（三）、科室质量、平安日常专项管理
1、药房管理
①每月对（第四周星期四）中、西药房质量管理进行一次检查,检查内容包括：药品的养护、药品调配、麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备贮存等
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
②检查方法：按药剂科对各调剂室制定的质量与平安管理检查表项目进行逐项检查.
③地址在各药房,介入人员为科内质控人员,采纳点评的方式.
④每月在科室质量、平安小组活动会议上对存在的问题汇总归纳,分析原因,提出改进办法,每季度利用质量工具对存在的问题继续整改.
2、药库管理
①每月对（第四周星期四）西药库质量管理进行一次检查,检查内容包括：药品、医疗器械的养护、麻醉、精神药品、抗菌药物、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备贮存等
②检查方法：按药剂科对各中、西药库及资料库制定的质量与平安管理检查表项目进行逐项检查.
③地址在中、西药库及资料库,介入人员为科内质控人员.
④每月在科室质量、平安小组活动会议上对存在的问题汇总归纳,分析原因,提出改进办法；每季度对存在的问题应用质量工具归纳总结,对改进办法的落实情况及落实后效果进行评价.
3、业务学习及三基三严管理
①每月进行2次业务学习及三基三严培训（具体内容见计划表）,时间定为每月第四周和第一周（星期
四一5:30-6:00）采纳轮流授课.有培训记录.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
②培训后考核,并有试卷及考核记录.
4、实习进修、新进人员管理
①进行入科宣教
②带教老师每月进行一次理论考试
③必需掌握内容有药品的基本知识、调剂、养护等
5、药品不良反应管理
①建立药械不良事件专项记录本
②做好挂号,并有分析及改进办法
③每月在科室质量、平安小组活动会议上对存在的问题汇总归纳,分析原因,提出整改办法.
6、特殊药品随访管理
专人管理特殊药品随访挂号本.及时提醒和催促医务科进行随访..
7、毒麻、精神药品管理
①毒麻、精神药品由药师专门管理
②每月要有一次毒麻精神药品检查并有记录
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
③每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结,继续改进.
六、通报与改进
1、月通报
每月对证控部、医务科、办公室、院感办等职能部份反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报,提出改进办法.
2、季度通报
每季度对每月职能部份反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报,并对改进后效果进行评价,对存在的问题进行继续改进,进入下一个PDCA循环.
3、年通报
对全年科室医疗质量、平安情况全面分析总结,对成果予以肯定,存在问题提出改进办法,制定下一年工作计划.
七、考核及奖惩法子
每月科室根据自查情况及职能部份反馈情况,依照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行药剂科全体人员的绩效分配.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
附：药剂科质量平安活动时间表：
一、质量平安小组活动——每月最后一周星期四晚（18:00-20:00）
二、科室质量平安日常专项管理
1、药房管理——第四周星期四
2、药库管理——第四周星期五
3、业务学习及三基三严培训——时间定为每月第一周和第四周（星期四5:30-6:00）采纳轮流授课,有培训记录.
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
篇十一：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。
2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进，切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。
二、方案制定依据
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2021版）2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》3、《科室质量与安全管理小组工作制度》4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》6、《医疗质量综合管理考核标准》
三、组织机构
成立科室质量、安全管理小组
组长：李小莉
成员：杨少春
何秀梅
莫海燕
吴金花
商忠印
李新彦
张娜
职责：
科主任：为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。
质控成员：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告药械不良反应，开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、药剂科质量控制目标：
“三基”培训合格率处方划价准确，处方通用名使急救药品、耗材完好率100%采购抗菌药物品种控制在35种
用率≥95%100%门诊处方书写合格率≥99%，药库、药房药品质量进行抽检，定期评估药品储存情况，85%以医疗事故发生率为0处方双签字100%合格率达99.8%上药品周转率控制在10-15天
门诊、住院处方总数复核率中药饮片调剂分剂量误差＜±库房发出药品合格率100%5%100%投诉≤1次/月
发药出门差错率＜1/10000不合理医嘱、处方≤1%麻醉药品和精神药品的存放区域、标示和储存方法合格率≥95%药剂科为急诊科及病房应急用药、提供24小时×7天的药学调剂服务。
统一对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放基本药物使用金额比例≥50%标示符合率≥95%五、实施细则
（一）科室质量、安全小组总体活动安排
①活动时间：每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为每月最后一周星期四（18:00-20：00），同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应科室特点，及时解决过程质量问题。
②活动内容：
A．针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具持续整改。
B．对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。
C．对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析，对存在的问题制定持续改进措施。
③地点：药剂科办公室；全体质量、安全活动小组人员全部参加
④每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。
（二）、科室质量安全集中自查
①时间：每月最后一周周四（定为门诊绩效考核日或质量检查日）
②参加自查人员：全体质控小组成员
③检查内容：麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等。
④检查结果运用
A．将检查结果进行汇总分析，全科通报。B．作为科室质量、安全持续改进的重要依据。C．作为科室绩效考核分配的重要依据。
（三）、科室质量、安全日常专项管理
1、药房管理
①每月对（第四周星期四）中、西药房质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品的养护、药品调配、麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各调剂室制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在各药房，参加人员为科内质控人员，采用点评的方式。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问
题持续整改。
2、药库管理
①每月对（第四周星期四）西药库质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品、医疗器械的养护、麻醉、精神药品、抗菌药物、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各中、西药库及材料库制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在中、西药库及材料库，参加人员为科内质控人员。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施；每季度对存在的问题应用质量工具归纳总结，对改进措施的落实情况及落实后效果进行评价。
3、业务学习及三基三严管理
①每月进行2次业务学习及三基三严培训（具体内容见计划表），时间定为每月第四周和第一周（星期
四一5:30-6:00）采用轮流授课。有培训记录。
②培训后考核，并有试卷及考核记录。4、实习进修、新进人员管理
①进行入科宣教
②带教老师每月进行一次理论考试
③必须掌握内容有药品的基本知识、调剂、养护等5、药品不良反应管理
①建立药械不良事件专项记录本
②做好登记，并有分析及改进措施
③每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出整改措施。6、特殊药品随访管理
专人管理特殊药品随访登记本。及时提醒和督促医务科进行随访。。7、毒麻、精神药品管理
①毒麻、精神药品由药师专门管理
②每月要有一次毒麻精神药品检查并有记录
③每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。
六、通报与改进
1、月通报
每月对质控部、医务科、办公室、院感办等职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，提出改进措施。
2、季度通报
每季度对每月职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，并对改进后效果进行评价，对存在的问题进行持续改进，进入下一个PDCA循环。
3、年通报
对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，对成绩予以肯定，存在问题提出改进措施，制定下一年工作计划。
七、考核及奖惩办法
每月科室根据自查情况及职能部门反馈情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行药剂科全体人员的绩效分配。
附：药剂科质量安全活动时间表：
一、质量安全小组活动――每月最后一周星期四晚（18:00-20:00）
二、科室质量安全日常专项管理1、药房管理――第四周星期四2、药库管理――第四周星期五
3、业务学习及三基三严培训――时间定为每月第一周和第四周（星期四5:30-6:00）采用轮流授课，有培训记录。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
篇十二：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理.药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药剂科全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成:在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长,各班组组长为成员，主要任务时：定期（每月一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员,主要任务是：定期（每月一次）检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况,有无“三无"药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。
（二）全面质量管理考核指标(质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标;1、药学工作质量考核主要治疗
(1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。
（2）药品库房：主渠道进药，无“三无"(无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
(3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测,促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表(包括门诊、住院)，每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
（1)特殊药品管理：麻醉药品管理“五专"(专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
整理消耗帐物；不使用“三无"药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光;有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符,有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。
（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作,原始凭证完整。
（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
(三)药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质,熟悉、掌握工作的质量管理内涵,使管理工作做好全员参与.使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化,使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月)检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩。
（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。
2。根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案,并由工作质量管理小组监督实施和检查。
3、通过以上方案,形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act循环）,使药剂科工作质量得到持续改进.
篇十三：药剂科质量管理与持续改进记录
(完整word版)药剂科质量安全管理与持续改进评价标准药剂科质量与安全考核标准
科室：
考核日期：
项目
分值
基本要求
1.科主任负责质量管理与持续改进工作,落实科室质量管理小组工作制度,体现科室全面质量管理与持续改进。有本科工作统计数据资料,各类登记本登记规范.
扣分得标准
分
①科主任不了解科室全面质量管理内容，1对质
量存在问题的改进缺乏计划性。
②科室质量管理小组未有效开展质量管理，科室质量存在问题改进力度不够，相
同质量问题重复出现无改进。
③工作统计数据资料，各类登记本登记缺陷.
①未按规定召开科室质量持续改进工作1会议.
②缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理。
①缺科室培训计划。
②缺科内业务学习记录；缺考核记录。
③抽查考核不合格，每人次扣1分。
缺陷内容
一、质量管理
2。每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
二、依法执业15三、服务与安全3.制定科室全员培训计划和主治医师以上专业人员的业务培训规划。医师3每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。
4.科室必须建立药学技术人员档案；①无药学技术人员档案。
落实医院药剂科各项规章制度.
②抽查药剂科各项规章制度一项落实不利.
1.在临床用药全过程中贯彻落实《药①缺相关法律法规文件。
品管理法》、《医疗机构药事管理暂行②工作人员对相关法律内容不了解。
规定》《处方管理办法》等有关法律规③缺医院“药品目录”；未及时更新医院范，制定医院“药品目录",满足临床“药品目录”。
及医保患者的用药要求。
2.建立医院药事管理委员会并正常开①药事委员会未正常开展工作或开展工展工作。要求药剂科主持院药事管理作无记录。
委员工作,人员组成符合规定，有明确②药事委员会活动内容记录不规范。
职责，定期召开会议，有记录，制定③未对临床用药及药品引进与删除进行1本院抗生素应用相关制度及规定。讨讨论与干预.
论同意引进新药和删除的药品，讨论④药剂科对药事委员会讨论决定的事项医院用药中存在的问题，并提出干预未能进行贯彻执行。
措施,建立新药申请制度与程序。
⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实。
1.门诊：要求门诊药房实行窗口发药，①无文明服务规范及用语或工作人员未有向患者进行交待用药注意事项,有落实.
文明服务规范及用语,有合理用药的②无合理用药宣教设施.
宣教设施。设立门诊用药咨询服务，③未设立用药咨询或药师提供的咨询不有药师为患者提供咨询服务。有门诊能满足患者合理需要.
处方审核制度，要求处方复核率100%。④门诊处方复核率达不到100%。
处方合格率＞95％
⑤处方合格率不达标。
、15四、药品质量监控25五、合理用药管理352.急诊:设立急诊药房,应有“急诊用药目录",并确保药品供应，急诊药品5应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件药品应急管理预案、制度及程序。
1.建立药品质量监控体系：药剂科有质量管理与持续改进方案,成立质量监控组织，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回)和实施情况，12质量管理组织应定期召开工作会议,体现质量管理的持续改进。医院使用的药品应全部是国家批准上市的药品。
2.药品供应、调剂管理:药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标13签清楚,储存适当，避热避光，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序,并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度.药品调配差错按规定程序及时报告
1.实施临床药师制,开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训机制，临床药师参与临床查房、1会诊、抢救及病例讨论，提出药物诊疗意见，为医师、提供临床用药信息咨询。
(完整word版)药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
①无“急诊用药目录"；未及时更新目录。
②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足.
③未制定急救应急用药应对预案.
①缺质量管理与持续改进方案.
②未建立质量监控组织。
③无发现质量问题时处理的应急措施。
④质量管理工作未体现持续改进。
⑤科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓。
①药品未分类定位储存。
②麻醉、精神、医疗用毒性药物药品、放射性药品等未按规定管理储存。
③检查麻醉、精神药品登记本缺陷。
④药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品。
⑤未对麻醉、精神药品处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预。
⑥出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施.
①无临床药师培训与教育的计划。
②临床药师未参与临床药学工作。
③临床医师对临床药师工作情况不了解。
④不能提供临床药师参与查房、会诊、抢3救、病例讨论的记录.
⑤临床药师参与临床查房、会诊、抢救及2病例讨论记录不规范。
2。建立与完善药物不良反应监测机①发现药物不良反应漏报情况，每次扣11制,开展临床合理用药管理,有药物不分。
良反应报告制度、程序及相关工作记②药物不良反应工作记录缺陷。
录。
③缺处方点评制度.
3。建立处方点评制度并落实。
④处方点评制度未落实。
⑤随机抽查每月门诊处方点评10份，1份不合格扣2分。
4。定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验科联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临15床科室征求意见。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息,特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。
总分
10其他问题：
(完整word版)药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
①未能开展多种形式的合理用药教育。
②《药讯》出版不及时或内容无指导作用。
③不能及时下临床征求意见。
④未给临床提供新药品使用注意事项及相关信息。
⑤常用药物出现缺药。
⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价3及对药剂科工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分.
⑦未发布抗菌药物使用信息.
累计
得扣分
分
考核人员签名:
篇十四：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理.药剂科全面质量管理方案如下:（一)药剂科全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组.组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员,下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心,由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实;定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是:定期（每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品;定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。
(二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际.制定质量管理考核指标；
1、药学工作质量考核主要治疗
(1）调剂：处方合格率≥95%(抽查100张处方)；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5％；划价准确率≥98％。
（2)药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
（3)库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符,定期(每月）出各有关报表。
（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序,标志醒目，定位存放，定期整
理消耗帐物；不使用“三无"药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作,确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善.（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。
（5）临床药学:经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
(三）药学工作质量管理实施办法(质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性,形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关.3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月)检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况,做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩.（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果,及时进行总结、处理。
2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。
3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan—do—check-act循环），使药剂科工作质量得到持续改进。
篇十五：药剂科质量管理与持续改进记录
.2016药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。
2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进，切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。
二、方案制定依据
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）
2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》
3、《科室质量与安全管理小组工作制度》
4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》
5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》
6、《医疗质量综合管理考核标准》
三、组织机构
成立科室质量、安全管理小组
可编辑
.组长：李小莉
成员：杨少春
何秀梅
莫海燕
吴金花
商忠印
李新彦
张娜
职责：
科主任：为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。
质控成员：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告药械不良反应，开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、药剂科质量控制目标：
处方划价准确，处方通用名使急救药品、耗材完好率用率≥95%100%“三基”培训合格率100%采购抗菌药物品种控制在35种
门诊处方书写合格率≥99%，药库、药房药品质量进行抽检，定期评估药品储存情况，85%以医疗事故发生率为0处方双签字100%合格率达99.8%上药品周转率控制在10-15天
门诊、住院处方总数复核率中药饮片调剂分剂量误差＜±库房发出药品合格率100%5%100%发药出门差错率＜1/10000不合理医嘱、处方≤1%麻醉药品和精神药品的存放区域、标示和储存方法合格率≥95%
药剂科为急诊科及病房应急用药、提供24小时×7天的药学调剂服务。
投诉≤
1次/月
统一对包装相似、听似、看似药本药物使用金额比例≥品、一品多规或多剂型药物存放基50%标示符合率≥95%
可编辑
.五、实施细则
（一）科室质量、安全小组总体活动安排
①活动时间：每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为每月最后一周星期四（18:00-20：00），同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应科室特点，及时解决过程质量问题。
②活动内容：
A．针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具持续整改。
B．对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。
C．对医院本月内下发的所有通报进行集中总结分析，对存在的问题制定持续改进措施。
③地点：药剂科办公室；全体质量、安全活动小组人员全部参加
④每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。
（二）、科室质量安全集中自查
①时间：每月最后一周周四（定为门诊绩效考核日或质量检查日）
②参加自查人员：全体质控小组成员
③检查内容：麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等。
可编辑
.④检查结果运用
A．将检查结果进行汇总分析，全科通报。
B．作为科室质量、安全持续改进的重要依据。
C．作为科室绩效考核分配的重要依据。
（三）、科室质量、安全日常专项管理
1、药房管理
①每月对（第四周星期四）中、西药房质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品的养护、药品调配、麻醉、精神药品、基本药物、抗菌药物、合理用药、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
②检查方法：按药剂科对各调剂室制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在各药房，参加人员为科内质控人员，采用点评的方式。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。
2、药库管理
①每月对（第四周星期四）西药库质量管理进行一次检查，检查内容包括：药品、医疗器械的养护、麻醉、精神药品、抗菌药物、不良反应、高危急救冰箱药品、药品配备储存等
可编辑
.
②检查方法：按药剂科对各中、西药库及材料库制定的质量与安全管理检查表项目进行逐项检查。
③地点在中、西药库及材料库，参加人员为科内质控人员。
④每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施；每季度对存在的问题应用质量工具归纳总结，对改进措施的落实情况及落实后效果进行评价。
3、业务学习及三基三严管理
①每月进行2次业务学习及三基三严培训（具体内容见计划表），时间定为每月第四周和第一周（星期
四一5:30-6:00）采用轮流授课。有培训记录。
②培训后考核，并有试卷及考核记录。
4、实习进修、新进人员管理
①进行入科宣教
②带教老师每月进行一次理论考试
③必须掌握内容有药品的基本知识、调剂、养护等
5、药品不良反应管理
①建立药械不良事件专项记录本
可编辑
.②做好登记，并有分析及改进措施
③每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出整改措施。
6、特殊药品随访管理
专人管理特殊药品随访登记本。及时提醒和督促医务科进行随访。。
7、毒麻、精神药品管理
①毒麻、精神药品由药师专门管理
②每月要有一次毒麻精神药品检查并有记录
③每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。
六、通报与改进
1、月通报
每月对质控部、医务科、办公室、院感办等职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，提出改进措施。
2、季度通报
每季度对每月职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，并对改进后效果进行评价，对存在的问题进行持续改进，进入下一个PDCA循环。
可编辑
.3、年通报
对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，对成绩予以肯定，存在问题提出改进措施，制定下一年工作计划。
七、考核及奖惩办法
每月科室根据自查情况及职能部门反馈情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行药剂科全体人员的绩效分配。
附：药剂科质量安全活动时间表：
一、质量安全小组活动——每月最后一周星期四晚（18:00-20:00）
二、科室质量安全日常专项管理
1、药房管理——第四周星期四
2、药库管理——第四周星期五
3、业务学习及三基三严培训——时间定为每月第一周和第四周（星期四
5:30-6:00）采用轮流授课，有培训记录。
可编辑
篇十六：药剂科质量管理与持续改进记录
药剂科全面质量管理与持续改进方案
RevisedbyJackonDecember14,202药剂科全面质量管理与持续改进方案
药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要
是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对
药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：
（-）药剂科全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量
管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学
工作质量管理小组和药品质量管理小组。
2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组
长，各班组组长为成员，主要任务时：定期（每月一次）检查、考核全科药品质量管理情
况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期
下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情
况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。
3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组
长为成员，主要任务是：定期（每月一次）检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重
等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特
殊药品管理情况。
（-）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标
准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；
1、药学工作质量考核主要治疗
（1）
调剂：处方合格率M95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；
饮片中药处方称量i吴差＜5%；划价准确率298%。
（2）
药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药
品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集
中招标采购和药品物价政策。
（3）
库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报
表。
（4）
临床药学:对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽
享ADR监测.促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括
门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监
测中心报送ADR报表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
（1）
特殊药品管理：麻醉药品管理“五专"（专方、专柜、专人、专册、专帐）,精
神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）
调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定
期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
(3)
药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避
光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设
备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。
(4)
库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等
工作，原始凭证完整。
(5)
临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良
反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
(6)
严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差
错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有
关规定等。
(三)药学工作质量管理实施办法(质控措施)1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识
到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实
质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认
真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指
标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在
萌芽状态。
4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班
组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反
馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与奖金挂钩。
（四）药学工作质量持续改进
1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。
2?根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工
作质量管理小组监督实施和检查。
3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act循环）,使
药剂科工作质量得到持续改进。
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